Неуклонный рост инфекций передаваемых половым путем приковывает к себе внимание врачей различных специальностей. Большое внимание уделяется этому вопросу также акушерами-гинекологами. По данным ВОЗ за 2003-20004 годы количество ИППП увеличилось в среднем на 69%. На одно из первых мест в данной заболеваемости выходят инфекции вирусной этиологии. Так общеизвестно, что вирус папилломы человека является одним из онкогенов в формировании рака шейки матки. Широкое распространение в последние годы получил папилломатоз гортани у детей, по праву считается, что причиной этого является инфицирование дыхательных путей новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированной матери. Именно поэтому лечение заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека, является актуальной проблемой.

Заболевания человека, вызванные папилломавирусами, известны давно и описаны античными авторами как фиги-кондиломы, которые иногда достигают огромных размеров.

Точно также давно известны бородавки разной локализации, наи­более часто наблюдаемые у детей.

Вирусная этиология остроконечных кондилом и бородавок пред­полагалась давно, но лишь в последние десятилетия накоплены науч­ные данные о строении и свойствах папилломавирусов. Успехи моле­кулярной биологии создали возможность судить не только о присутст­вии вируса в ткани бородавок, кондилом, опухолевых образований, но даже произвести разделение папилломавирусов на типы и проследить связь типа вируса с заболеванием той или иной локализации.

Особое внимание привлекли папилломавирусы, связанные с разно­образными поражениями аногенитальной области и передаваемые при половом контакте.

Папилломавирусы вызывают выраженную клеточную пролиферацию эпителия слизистых оболочек и кожи. Заражение происходит при прямом контакте, хотя нельзя полностью отрицать передачу вируса через загрязненные предметы одежды, через банные принадлежности и т.п. На месте внедрения вируса образуется разрастание клеток эпите­лия в виде разнообразных по форме и величине бородавок, папиллом, кондилом. Нередко присутствие папилломавируса не даёт никаких за­метных изменений, хотя вирус присутствует и легко передаётся поло­вому партнёру. Часто имеющиеся разрастания самопроизвольно исче­зают, как это наблюдается при кожных юношеских бородавках.

Наряду с доброкачественными опухолевидными разрастаниями папилломавирусы признаны причиной некоторых форм рака половых ор­ганов, наиболее часто рака шейки матки. Можно считать доказанной причинную связь рака шейки матки с определёнными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Ряд исследователей полагает, что 10-15% всех раков у человека связаны с папилломавирусами.

ВПЧ – мелкие ДНК - овые вирусы, характерная особенность кото­рых заключается в способности вызывать пролифирацию энщелия кожи и/или слизистых обплочек. Они относятся к семейству паповавнрусов. ВПЧ не размножаются в культуре клеток, поэтому сведения о би­ологии вирусов получены с помощью молекулярно-генетических тех­нологий и эпидемиологических исследовании. Показано существова­ние 100 типов, отличающихся по строению ДНК, 75 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы. Типирование ВПЧ осно­вано не на антигенных различиях, а на ДНК-гомологии.

Среди 30 типов ВПЧ, которые поражают аногенитальную область, различают типы высокого и низкого онкогенного риска. В 93% случаев пнвазивного рака аногениталий обнаруживают ВПЧ, при этом 50% из них - ВПЧ 16.

Известны два способа репликации - постоянная репликация эписомного генома в базальном слое эпителия и вегетативная репликация в более дифференцированных клетках гранулярного слоя. Репликация эписомного генома происходит постоянно, но количество копий ДНК низкое. Вегетативная репликация происходит в ядрах клеток, где генерируется потомство. Высвобождение вирусных частиц происходит в зультате дегенирации десквамированных клеток.

Вирус заражает самый нижний глубокий слой кожи или слизистой оболочки, происходит усиленное раз­множение клеток этого слоя, что и приводит к образованию разрастаний. Сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное раз­множение происходит в поверхност­ных слоях — в чешуйчатых клетках, которые по мере оттеснения к поверхности перестают делиться и становятся более пригодными для раз­множения вируса.

Благодаря молекулярно-гибридизационным методам стало извест­но, что существует много типов папилломавирусов, 30 из них инфици­руют половые органы и область заднего прохода. У женщин инфициру­ется и покрывается генитальными бородавками область преддверия
влагалища, стенки влагалища, шейка матки, наружное отверстие урет­ры. У мужчин поражается головка полового члена, крайняя плоть, мо­шонка, анальная область. В родах папилломавирус передается ново­ рожденному ребенку.         

Дисплазия эпителия и рак шейки матки - наиболее онкологически значимые гине­кологические заболевания в последние годы встречаются часто и имеют тенденцию к «омоложению». По данным разных авторов интраэпителиальная неоплазия выявляется у 12,3% обследованных женщин (P.J. Toon 1986). В общей патологии дисплазия рассматри­вается как процесс, характеризующийся нарушением пролиферации и дифференцировки клеток, проявляющийся клеточной, ядерной, анти генной, ультраструктурной, биохимиче­ской атипией и нарушением гистоархитектоники органа и ткани. Термин «дисплазия» был предложен в 1953 году. J. Reagen подразумевал при этом изменения которые развиваются в утолщенном или метапластическом эпителиальном пласте влагалищной порции шейки матки (в норме - многослойном плоском, неороговевающем). Другие авторы для обозна­чения данного процесса использовали иные, не «прижившиеся» в науке и практике термины: паратипия, атипия, неспокойный эпителий, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия и т.д. Многие исследователи пришли к заключению, что дисплазии и преинвазивный рак являются обязательными этапами малигнизации эпителия шейки матки.

В 1967 году Richat предложил использовать термин «цервикальная интраэпители­альная неоплазии» (в английской транскрипции - cervical intraepithelial neoplasia - CIN) и классифицировать предраковые состояния эпителия влагалищной порции шейки матки по 3 степеням. В современных классификациях изменений многослойного плоского эпителия шейки матки CIN1 и 2 степени являются синонимами слабой и умеренной дисплазии. CIN 3 используется для обозначения как тяжёлой дисплазии, так и преинвазивной карциномы (Bethesda system, 1988;. пересмотр 1991 г.). Данная классификация представлена в X пере­смотре Международной классификации болезней и причин смерти, широко используется в зарубежной литературе в отношении диспластических изменений и преинвазивной кар­циномы шейки матки при определении клинико-морофлогических особенностей состоя­ния шейки матки.

Источником возникновения дисплазии может являться как многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалищной порции шейки матки, так и резервные клетки (аналог базальных клеток в зоне цервикального канала). Значение резервных клеток в генезе дисплазии и рака шейки матки подтверждено длительными систематическими на­блюдениями, при которых у большинства пациенток страдающих неоплазией стадией её развития была метаплазия (зрелая и незрелая) и резервно-клеточная гиперактивность, вы­являемые при проведении микрокольпоскопии. В свете этих данных «зона трансформа­ции», являющаяся «слабым местом», должна быть предметов особо пристального изуче­ния. Изолированно в цервикальном канале дисплазии и рак наблюдаются редко (за ис­ключением женщин в климактерическом периоде).

Дисплазии может предшествовать базально-клеточная гиперактивность - состоя­ние, при котором клетки герминативного слоя «оживлены», незначительно увеличивается число рядов в эпителиальном пласте и митотическая активность. CIN1 характеризуется умеренной пролиферацией клеток базалъного и парабазального слоя эпителиального пла ста, причём клетки вышележащих слоев сохраняют своё нормальное строение и дифференцировку. Митозы в небольшом количестве выявляются в нижней части пласта, ядерно-цитоплазматическое соотношение в клетках всех слоев не нарушено. При CIN2 описанные изменения выявляются во всей нижней половине эпителиального пласта. CIN3 является следующей стадией онкогенеза, при которой наряду с выраженной пролиферацией эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта с нарушенной стратификацией появляются клетки с очень крупными, гиперхромными ядрами неправильной формы, с «изрезанными» контурами, с деконденсацией хроматина или с маргинально располо­женным хроматином. Ядерно-цитоплазматическое соотношение в большей или меньшей степени увеличено. Иногда встречаются многоядерные клетки и гипертрофия, гиперпла­зия ядрышек. Митотическая активность может быть высокой, с наличием патологических митозов. При carcinoma in situ (по старой классификации) эти изменения захватывают весь пласт многослойного плоского эпителия.

Как правило, возникновению рака шейки матки и дисплазии предшествует появле­ние предраковых изменений эпителиального покрова. Макросокпически дисплазии могут не проявляться, что обусловлено морфологической сущностью процесса (верхняя часть эпителиального пласта, доступная при осмотре может остаться интактной), но чаще встречаются на фоне так называемых «плоскоклеточных интраэпителиальные поражений (в английской транскрипции - squamous intraepithelial lesious - STL) - лейкоплакий, эритроплакий, эрозий, кондилом и т.д. Обращает на себя внимание использование в зарубежной литературе термина «CIN1» в отношении так называемой «плоской кондиломы», возник­новение которой в большинстве случаев связано с папилломовирусной инфекцией. При лейкоплакии с атипией, которая в отечественной литературе описывается, как предрако­вое поражение в зарубежных классификациях используют термин дисплазии (CIN) с кератинизацией.

Цитологическое исследование в настоящее время чаще используется как метод скрининг-тестирования, поскольку имеют свои недостатки. При неправильном заборе ма­териала, когда в мазке преобладают клетки крови, бактериальная флора, а клеток много­слойного плоского эпителия нет цитологическое исследование может не выявить атипиче­ских клеток, даже при наличии неоплазии в шейке матки. Для правильного взятия мате­риала с шейки матки необходимо после удаления слизи произвести «соскоб» с поверхно­сти эктоцервикса и из цервикального канала. При исследовании мазков, как эксфолиативного материала в большинстве случаев невозможно оценить степень нарушения стратифи­кации пласта, а следовательно приходиться ориентироваться на качественные и количест­венные, а не топографические признаки, что создаёт свои трудности, ведь понятие «дисплазия» является тканевым, а не клеточным. К тому же выявить инвазию опухоли в подлежащие ткани и их реакцию вообще невозможно. Кроме того цитологические при­знаки неопластического процесса и многих урогенитальных инфекций (УГИ) имеют ряд схожих черт: многоядерность клеток, увеличение размеров и объема ядер эпителиоцитов, наличие ядер неправильной формы, гиперхромных, с изрезанными контурами, с конден­сацией хроматина диффузно в ядре или у ядерной мембраны. При отсутствии значитель­ного опыта в диагностике УГИ патоморфологом и гинекологом описанные изменения мо­гут быть неправильно интерпретированы. При цитологическом исследовании необходимо учитывать возраст пациентов и особенности гормонального статуса.

Основным методом диагностика остаётся гистологическое исследование биопсийного материала (в идеале взятого прицельно при проведении колъпоскопии). Уточнение морфологических критериев этих поражений шейки матки позволяет морфологу дать полноценное гистологическое заключение, что имеет первостепенное значение для опре­деления рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

В последние годы российскими и зарубежными авторами активно изучается роль УГИ в онкогенезе. По современным представлениям больные с CIN 1 и 2 наблюдаются у гинеколога, а пациенты с CIN 3 должны обследоваться онкогинекологом. Такое распреде­ление пациентов по нашему мнению вполне оправдано, поскольку дисплазии 1 и 2 степе­ни чаще всего развиваются на фоне различных инфекций (герпетическая, папилломовирусная, хламидийная инфекция), или рассматриваются как их проявление. Роль папиломовирусов (ПВИ) и вирусов простого герпеса (ВПГ) в онкогенезе хорошо освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Особое значение имеют микст-инфекции, при которых различные возбудители, взаимодействуя друг с другом и макроорганизмом существенно утяжеляют течение инфекционного процесса и могут ускорят онкогенез. Иммунологические исследования, проведённые в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, свидетельствуют, что в случаях дисплазии эпителия и эктопий, не связанных с ПВИ, местный иммунитет существенно не страдает, а у больных с выявлен­ной ПВИ отмечается снижение и инактивация местных протективных факторов в цервикальном канале. Некоторые исследователи предлагают также рассматривать инфицирова­ние хламидиями как потенциальный фактор дисплазии и рака шейки матки. При этом в последнее время число сообщений о возможной связи между хламидийной инфекцией и цервикалъной внутриэгштелиальной неоплазией возросло (Heinrich, 1994; Рудакова, 1996; Sanjose, 1994).

При морфологической верификации диагноза могут возникнуть трудности при дафференциации «истинной» и «наведённой» дисплазии, необходимой, поскольку такти­ка ведения больных может существенно различаться (в одном случае консервативное, в другом оперативное лечение). Однако существуют цитоморфологические признаки позво­ляющие заподозрить и диагностировать УГИ. К таким признакам можно отнести:

• наличие большего или меньшего колгчества окси - и базофильных внутриядерных включений, гипертрофия    и гиперплазия ядрышек, "матовый" оттенок или "комковатость" ядер
• обнаружение "голых" ядер причудливой, уродливой формы, располагающихся среди мелких пластов эпителиоцитов
• резко выраженные альтеративные процессы (вакуолизация ядер), кариорекснс (преимущественно мелкоглыбчатый распад ядер) и цитолиз
• выявление койлоцитов (в переводе обозначают баллонные клетки) - клеток мно­гослойного плоского эпителия промежуточного  и поверхностного типов. Они имеют одно или несколько ядер. Ядра увеличены в размерах, неправильной фор­мы, гиперхромные. Вокруг ядра в цитоплазме имеется оптически светлая зона с неровными контурами, цитоплазма     сохранена лишь в виде узкого ободка по периферии клетки. В клетках парабазального слоя отмечено увеличение объема ядер с деконденсацией   хроматина, гипертрофия и гиперплазия ядрышек. В ци­топлазме обнаруживаются многочисленные органеллы с преобладанием свобод­ных рибосом, митохондриями с признаками   деструкции. Койлоциты   имеют дольчатое ядро с изрезанными контурами, маргинально расположенным   хрома­тином, околоядерная полость сформирована за счет деструкции цитоплазмы и в ядрах этих клеток часто определяются вирусные частицы. При прогрессированин процесса и нарастании признаков клеточного и ядерного атипизма в большинстве случаев признаки койлоцитарной дистрофии эпителия нивелируются и могут полностью исчезнуть.

При терапии УГИ и неоплазии следует учитывать особенности клинической, мор­фологической картины, иммунного статуса, наличие инфекционных микстов, отягощенно­го акушерскогинекологаческого анамнеза. Основой терапии являются этиотропная (противовирусная и антибиотикотерапия), противовоспалительная и иммунокоррегирующая терапия.

В качестве примера обратимости диспластических изменений эпителия шейки мат­ки и эффективности комплексной терапии приведём несколько наблюдений из практики.

Онкологические заболевания в гинекологии в целом, и патология шейки матки в частности подобны айсбергу - лишь небольшая часть патологических процессов «находится на поверхности», изучены и могут быть замечены «невооруженным глазом», большинство вопросов патоморфогенеза, терапии и профилактики остаются недоста­точно или односторонне изученными.